FONDO DE AYUDA MUTUA Colegio de Agrónomos de Puerto Rico P O Box 360005 San Juan, Puerto Rico 00936-0005 SOLICITUD DE INGRESO Por la presente solicito ingresar como participante del Fondo de Ayuda Mutua del Colegio de Agrónomos de Puerto Rico comprometiéndome al pronto pago, según el Reglamento, de las aportaciones que debo hacer a la muerte de otro participante del Fondo.
Me comprometo, además, a notificar todo cambio de dirección y/o teléfono para facilitar la comunicación del Fondo conmigo.
Haré todo esfuerzo por participar en la Asamblea Ordinaria que se celebra una vez al año.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre
Edad Sexo Masculino Femenino
¿Pertenece al Colegio de Agrónomos de PR? Si No
Licencia de Agrónomo
Dirección Postal
Teléfono
Lugar donde trabaja Teléfono
Nombre del Cónyuge
Indique si solicita como cónyuge de un agrónomo* Si No
*En ese caso omita el apartado de Licencia Número
Certifico que estoy en buen estado de salud.
Certifico que padezco de las siguientes enfermedades: (Indique sólo las diagnosticadas por el médico)
